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| 本文作者： 李雨晨 | 2020-03-10 17:09 | 專題：新冠肺炎爆發(fā)，全球科技“戰(zhàn)疫” |
2月初，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像診斷結果被納入湖北省臨床診斷標準中，“疑似病例具有肺炎影像學特征者”，即為臨床診斷病例。
方案發(fā)布之后，全國各省市醫(yī)院的放射科CT掃描工作量激增，但是CT設備短缺、診斷經驗不足、CT掃描室易交叉感染等問題也成為提高放射科“產能”的一些挑戰(zhàn)，尤其是“如何對新冠肺炎的疑似病例進行正確診斷”，成為放射科醫(yī)生們短時間內需要強化的一項技能。
為此，廣東省人民醫(yī)院舉行了一場特殊的講座，廣東省人民醫(yī)院放射科行政副主任趙振軍做了名為《新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷》的主題報告。
講座主要內容包括CT掃描技術和診斷要求、診斷把握原則、典型病例講解、總體分析思路、影像分析思路、相關病理改變、鑒別診斷原則、總結等。
雷鋒網經趙振軍主任、影像神探社授權，予以首發(fā)。
因講座內容篇幅較長，共1.6萬字，雷鋒網將趙振軍主任的講座內容分為上、中、下三篇陸續(xù)推出，欲閱后續(xù)兩篇，可關注微信公眾號“AI掘金志”。
在1個多小時的講座中，趙主任圍繞了一個核心——篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷，深入淺出地分享了多個寶貴的病例。
他提出，排查的時候有四個要求：CT掃描要使用正常劑量，以免丟失細節(jié)；其次，要有1.25毫米以下的薄層圖像；再次，要將標準重建算法和高分辨率重建算法相結合；最后，還要多平面重組的觀察。
在具體的診斷環(huán)節(jié)，趙主任模仿小區(qū)保安的管理方式，提出了一個簡潔易記的診斷口訣：從哪里來，來干什么，到哪里去。
1、新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現(xiàn)？多發(fā)、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴散，是一個多發(fā)性、團塊狀、煙花樣的改變。
2、來干什么？病人在肺部的表現(xiàn)就是一個磨玻璃病變；細小網格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。
3、到哪里去？沿著肺泡孔擴散。
趙振軍：今天主要跟大家談談新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷。為什么要談這個問題呢？因為我們現(xiàn)在疫情進入到了中晚期，臨床開始收治病人。2月13號，廣州市衛(wèi)健委要求所有疑似新冠病人都要做核酸檢測和CT檢查。
我們醫(yī)院同樣要對住院病人把關，每個住院病人都要做血常規(guī)、新冠病毒核酸檢測、肺部CT檢查。但存在核酸檢測時間長、假陰性、感染科床位不夠、醫(yī)用設備和防護用品緊張等問題。目前，我們只能用盡可能多的手段，保證醫(yī)療工作的正常開展。
而每個疑似病人、每個住院病人都要做肺部CT檢查，影像科醫(yī)生的工作量非常大。最關鍵的是，我們在排查過程中，需要把握好每一個CT的鑒別診斷。這就是今天跟大家講的目的：不講重癥和危重癥，也不講合并感染，就講篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷。
我們診斷標準里面，從流行病學的角度來看：1、臨床表現(xiàn)有發(fā)燒癥狀；2、白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少；3、影像學改變。三條都符合的話，就按照疑似病例處理，最關鍵的就是通過CT判斷是不是病毒感染，這是大家非常關心的問題，因此我把這段時間匯總的很多病例和大家進行分享。
首先，排查的時候有什么要求？
我覺得第一，CT掃描的時候不能用低劑量，一定要正常的劑量。為什么不能低劑量？因為低劑量是做肺癌篩查的，也就是說要檢查一下到底病人有沒有結節(jié)，有沒有懷疑肺癌的地方，而不能作為診斷時的方法。為什么呢？因為犧牲劑量，就犧牲了掃描的分辨率，也會丟掉一些細節(jié)。
特別是早期的新冠病人，他的表現(xiàn)就是一些非常淡的磨玻璃，如果是低劑量，很多細節(jié)就解釋不了。因此我們診斷要求正常劑量。
第二，掃描結束之后，除了5毫米的掃描，所有的圖像一定要重組一個薄層。當然越薄越好，一般我們至少到1.25毫米以下，1毫米甚至0.625毫米都沒問題。舉個例子（PPT2/45），我們看這個病人是一個5毫米的（左圖），兩肺有磨玻璃密度的病變。那我們到了1毫米（右圖），1毫米的信息跟5毫米的信息有什么差距？
我們把圖像放大一下會發(fā)現(xiàn)，在5毫米層厚的時候胸膜下還有一條影子，也就是病灶似乎沒有到胸膜面，整個病變里面是一個均勻磨玻璃，細節(jié)看得不是特別清楚；但是到了1毫米的時候，整個病變一直到了胸膜下，貼近胸膜。在病變里面，我們還看到條狀的小葉內的一些間隔增厚。
這些是我們診斷新冠肺炎非常重要的征象。所以，通過薄層我們可以看病變里面的一些細節(jié)，而厚層的細節(jié)就不那么清楚，所以在診斷過程一定要比較薄的層厚。
第三，我們要求標準重建算法和高分辨率算法相結合。診斷肺癌的時候強調一定要高分辨率算法，什么叫高分辨率算法？就是我們在重建的時候用骨算法。但是，在診斷新冠病人的時候，我們一定要將標準算法和高分辨率算法兩者相結合。
舉個例子（PPT3/45）。這是5毫米肺部的掃描?？催@兩下肺是多發(fā)的病灶，邊界有點模糊；我們在1毫米標準算法的時候，病變周圍有點模糊，是滲出性改變，顯然這是一個炎癥性病變。如果我們用一個骨的算法，原來邊界模糊的病變到了高分辨率算法的時候邊界就清楚了，那就不是一個滲出性病變了。所以，不同的算法會對我們診斷有影響，高分辨率算法不是看邊緣模糊，看的是里面細微的結構，比如說里面的分隔、條索狀影子；而標準算法看病灶周邊是不是模糊、滲出。
所以我們應該把兩個算法結合來看，不能只抓住一個高分辨率算法。
第四，我們還要多平面重組的觀察。比如說剛才的病人兩下肺很多的磨玻璃灶，有發(fā)燒有咳嗽的癥狀，血象也是正常的，那顯然也是我們排查的對象。
CT能夠給臨床提示什么？我們在橫斷面的時候是個多發(fā)磨玻璃病灶，如果只看橫斷面，我們診斷會說可能是一個疑似，那就糟糕了，有可能病人又進行觀察又進行隔離。
但是我們做冠狀面重組的話，病變是沿著支氣管走，我們在矢狀面重組的時候還出現(xiàn)一些樹芽征。按照支氣管的分布，沿著支氣管造成了一些阻塞、炎癥。我們知道新冠病人很少累及到支氣管，所以這個病人是吸入性肺炎，不支持新冠病人的表現(xiàn)。
在診斷過程中，診斷的原則是什么？
我覺得有兩點：第一、抓兩頭放中間。
放射科一定要擔得起責任。如果我們看影像學的表現(xiàn)是典型的病毒性感染，我們診斷報告就考慮是病毒性感染。如果我們看到典型的細菌感染，我們診斷也非常明確，考慮細菌性肺炎或者是考慮肺出血、肺水腫。我們抓兩頭，能夠下診斷的盡量下診斷。我們是對看到的CT負責。
當然，不典型的病例還要臨床進一步排查，這就是我們講的抓兩頭、放中間。
第二、診斷過程中，我們不能只抓住一個方面，我們一定要流行病學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT表現(xiàn)綜合分析，不能只抓住一個，否則的話就容易偏差。
在診斷過程中，先給大家看一個典型的病例（PPT6/45），看看從這個典型病例，我們能學到什么東西。
這個病人是一個男性，35歲，主要是發(fā)熱、咽痛、干咳5天，1月27號收治入院。這個病人5天前不知道什么原因出現(xiàn)發(fā)燒（37.5℃），最高到39℃，有咽痛、干咳無痰，沒有畏寒、鼻塞流涕這樣的癥狀。
流行病史，病人是1月21號自駕從桂林返回廣州，曾在服務區(qū)停留。他自己說沒有湖北武漢相關人員的接觸史，家里面也沒有聚集性發(fā)病。到了我們醫(yī)院之后，白細胞正常、中性粒比值正常、淋巴細胞計數(shù)正常、C-反應蛋白輕度增高、降鈣素原正常。但1月27日核酸檢測是陽性，所以這是一個確診的、陽性的病例。
我們看他的影像學有什么表現(xiàn)（PPT7/45）。病人是一個多發(fā)的磨玻璃病變。這些病變外周分布為多，中下肺分布為多，是一個外周的、多發(fā)的、胸膜下分布的磨玻璃密度灶，這是我們看到的病變。
我們再對病變特征本身進行分析（PPT8/45）。我們看左下肺的病灶，放大之后能看到里面很多的分隔，細小網格影；胸膜下也出現(xiàn)很多條狀的，一些小葉內間隔的增厚；我們還看到血管伸到病變里面但血管邊緣是清楚的，這是我們看到影像學的表現(xiàn)。
然后這個病變有什么進展，有什么變化？我們看（PPT9/45），1月28號時左下肺的病變。到了2月2號時，病變在左下肺原來的基礎上擴大了。
1月28號，左下肺出現(xiàn)磨玻璃；到了2月2號的時候，磨玻璃密度增高了。所以，有些人說新冠病毒的感染會變成一個實變，實際上就是病變處于不同的時期。早期它是個磨玻璃的改變，進而出現(xiàn)一個實變的轉變；到了2月5號的時候病變開始吸收，密度變淡了；2月28號的時候病變基本吸收，殘留一些條索狀的影子。這就是這個病人病情變化的過程。
知道這個病人的病情變化之后，我們怎么理解？我們看到最近網上有很多關于新冠病人影像學診斷的講座，那些大咖講的非常好，大家學得也非常明白，包括我們臨床醫(yī)生也在學。
但是，很多人學完以后對病人進行排查就糊涂了，為什么？因為有很多事情沒有理解。
我們就記住一個很好的例子，那就是進到小區(qū)里面，小區(qū)保安會問你三句話。
小區(qū)現(xiàn)在封閉管理，管理特別嚴，你要回家時被攔在門口不讓進。他會問你從哪里來？如果你說我是從東莞回來，那就沒問題，因為不是疫區(qū)。
再問你來干什么？回答說我住在小區(qū)里面，我回家，這也沒問題。
他繼續(xù)問你到哪里去？你又回答我不去哪里，就呆在家里面。這樣保安就放心了。
不過，他還要拿體溫槍溫情地給你一槍，體溫36.5℃。結合“臨床”，這樣才能放你進去。
所以，我們怎么記住新冠病人影像學的診斷過程呢？就記住保安小區(qū)所干的事情：你從哪里來，你來干什么？你到哪里去？然后結合臨床給你測體溫，這就是我們總體思路。
1、從哪里來？新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現(xiàn)？多發(fā)、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴散，是一個多發(fā)性的改變。
2、來干什么？病人在肺部的表現(xiàn)就是一個磨玻璃病變；細小網格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。
3、到哪里去？沿著肺泡孔擴散。
因此，我們把病人所有影像學表現(xiàn)歸納為這幾句話。
好，我們再一步步說從哪里來：支氣管吸入。
為什么說病變是多發(fā)、外周、胸膜下的分布呢？我們知道，新冠病毒的直徑是60～140納米。病毒的直徑非常小。肺泡的直徑是200微米，肺泡孔的大小為10～15微米。肺泡孔也好，肺泡也好，病毒比它們小的多。我們從空氣中吸到肺里面的病毒數(shù)量相當多，像個煙霧團一樣。一旦入肺，馬上就到了外周、到了肺泡。所以，這就是為什么是外周分布的原因。
到了肺泡里面，肺泡孔是10~15個微米，而病毒是納米級，所以病毒非常容易通過肺泡孔向周圍擴散。我們稱之為煙花樣形態(tài)，就好像煙花在空中爆炸，由一個中心往外周擴散，因此是一個多發(fā)的磨玻璃病變。
舉個例子，這個病人病毒感染（PPT14/45，左列），像煙花一樣的形態(tài)，中間向肺泡孔擴散。復查的過程中能看到明顯的擴大。
我們再舉個例子（PPT14/45，右列），整個外周的分布，能看到明顯的肺泡孔擴散。同樣，這是我們講的外周的多發(fā)性分布。所以在診斷過程中，如果看到肺部單發(fā)的一個小結節(jié)、一個小的磨玻璃，我們要當心了。因為病毒數(shù)量不會那么少，只是發(fā)生局部一點點的病變。
這就是我們提示的病變從哪來，從支氣管吸入以后造成肺部的一些多發(fā)、外周、像煙花一樣的、以病灶為中心往外周擴散的癥狀，這就是我們講的新冠病毒感染支氣管吸入的特征。
好我們再舉個例子（PPT15/45，左上）。
這也是新冠病人，我們看到多發(fā)的病變外周的分布，一個中心，向周邊擴散的改變。
同樣我們再舉個例子（PPT15/45，左下），你看外周、多發(fā)，像是一個煙花樣擴散的病變，而且胸膜下分布。為什么胸膜下分布？那些很小的顆粒一下到了外周。為什么有些病人不像煙花一樣的改變，像一個楔形的改變呢（PPT15/45，右下）？
這是一個解剖的原理，肺部外周的肺小葉是怎么分布？層疊樣地一層一層地分布。但在中央部分，肺小葉沒那么成熟，所以它發(fā)展起來會出現(xiàn)一個圓形的。而外周因為肺小葉是一層一層疊起來的分布，小葉間隔非常成熟，所以會出現(xiàn)我們講的長條狀的，沿著胸膜下走。
知道分布情況后，那我們看這個病人（PPT15/45，右上）。
他也是一個多發(fā)，有發(fā)燒癥狀、血象正常，臨床懷疑是否為新冠肺炎。我們看病變沿著哪里走呢？病變本身由很多的小結節(jié)構成，并不是我們所說的像磨玻璃、像煙花一樣，而且病變沿著支氣管走，并不像煙花一樣擴散，所以這個病人經排查不是新冠，而是吸入性肺炎。
好，我們再舉個例子（PPT16/45）。這個病人也是發(fā)燒，血象正常、白細胞相對不高，我們看到兩肺也是多發(fā)磨玻璃改變，臨床也懷疑是否為新冠肺炎。
我們做個冠狀面，看病變局限在哪個地方——上肺肺尖，那么這與我們講的新冠病人病毒感染吸到外周，兩下肺外周分布為主的結論相違背。不會存在病毒感染只在肺尖而兩下肺沒有的現(xiàn)象，那么這個病人顯然不是新冠肺炎。
后來知道，這個病人是卵巢癌的化療藥物導致肺泡損傷、肺水腫，從而造成這種改變。
我們再看新冠肺病人（PPT17/45，左列），我們看到多發(fā)的、外周的分布。那么病人是一個煙花樣的形態(tài)，一個以中心向周圍爆炸性地進行肺泡孔的擴散。
然后我們再看一個病人（PPT17/45，右列），這個病人也是我們需要排查的病人，有發(fā)燒咳嗽的癥狀。做了CT檢查以后看到磨玻璃病變，臨床一看到肺部磨玻璃病變就緊張了。
把圖像放大后，我們可以看到，病變血管周邊是一個模糊的改變，所以病變是從哪里來？我們看一下血管，血管周邊模糊。所以我們認為，這個病變不是從支氣管來，而是從血管來。因為血管周邊是模糊的，血管間隙非常不清楚，而我們新冠病人病例（左列）放大之后，血管周邊是清楚的。
而且，病人的血常規(guī)中嗜酸性粒細胞非常高，所以他是嗜酸性粒細胞的肺浸潤。
好，我們再舉個例子（PPT18/45）。
這個病人也是發(fā)燒、肺部也是磨玻璃病變，血象、白細胞不高，淋巴細胞低，這是不是疑似病例呢？做完CT檢查后，診斷報告兩肺多部分發(fā)生磨玻璃病變，新冠病毒不除外，又請我們會診。
我們看到這個病人的CT薄層，確實是一個磨玻璃病變，我們不能除外新冠肺炎，但是做冠狀面重組時候，我們可以看到小葉間隔是明顯增厚的，而且是一個結節(jié)狀增厚。
所以這個病變從哪里來？它不是支氣管吸入的，而是從淋巴道過來的。我們再結合病史問病人，他自述是一個胰腺癌患者，因此我們考慮這是胰腺癌的肺淋巴道轉移，這個病人也不是一個新冠患者。
所以我們把握的第一件事，從哪里來？一定是支氣管吸入。
因為病毒非常小，它一定是吸入到肺部，從外周一直擴散到了肺泡。而且呈外周分布及重力分布特征，兩下肺的背側、外周部分較多，病變?yōu)榉闻菘讛U散、煙花狀，由中心向周圍膨脹。這是我們講的從支氣管吸入的特征。
（未完待續(xù)）
《新冠肺炎CT早期診斷和鑒別診斷》內容預告：把握第一件事“從哪里來”之后，第二件事是判斷新冠肺炎“來干什么”。在中篇講座中，趙振軍主任著重分析了新冠肺炎病毒與細菌的不同病理表現(xiàn)及其原理，而這些影像學改變是幫助醫(yī)生進行診斷的關鍵因素。
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