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| 本文作者： 劉海濤 | 2020-05-31 11:11 |
“這樣的模式，太保過(guò)去已經(jīng)堅(jiān)持了幾十年，但最終在2019年決心做出改變”。
宋全華說(shuō)出這句話，非常堅(jiān)定。
“平時(shí)注入一滴水，難時(shí)擁有太平洋?！睙o(wú)論你了不了解太平洋保險(xiǎn)公司，你應(yīng)該都聽說(shuō)過(guò)這句廣告詞。
1991年，太平洋保險(xiǎn)公司成立。2016年8月，中國(guó)太平洋保險(xiǎn)在"2016中國(guó)企業(yè)500強(qiáng)"中排名第52位。 2018年《財(cái)富》世界500強(qiáng)排行榜中，中國(guó)太平洋保險(xiǎn)位列220位。
這樣一家保險(xiǎn)巨頭，決心做出改變的是什么？
2019年，作為太平洋保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“太?！保┑淖庸荆窖筢t(yī)療健康正式開始運(yùn)營(yíng)。成立之初的目標(biāo)，在健康管理、管理式醫(yī)療、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)等方面構(gòu)建核心能力，實(shí)現(xiàn)自主運(yùn)營(yíng)。
為什么要花時(shí)間、花精力成立這樣一家技術(shù)屬性的公司？正值一年運(yùn)營(yíng)時(shí)間之際，醫(yī)健AI掘金志專訪了太平洋醫(yī)療健康總經(jīng)理宋全華，探討了太平洋醫(yī)療健康的成立初衷，對(duì)主營(yíng)業(yè)務(wù)的支持以及未來(lái)規(guī)劃等問(wèn)題。
太平洋醫(yī)療健康成立的首要原因來(lái)自于中國(guó)太保業(yè)務(wù)風(fēng)控的多樣性和復(fù)雜性。
至2020年第一季度末，中國(guó)太保壽險(xiǎn)各類政保業(yè)務(wù)覆蓋政府客戶共計(jì) 218個(gè)，在辦各類醫(yī)保合作項(xiàng)目227個(gè)，覆蓋23個(gè)省/自治區(qū)/直轄市、88個(gè)地市，服務(wù)1.08億參保人。
龐大的參保人口、地區(qū)性的保障政策，對(duì)保險(xiǎn)公司參與政府合作醫(yī)保業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管控，提出了巨大挑戰(zhàn)。
宋全華表示：“太保各類業(yè)務(wù)的風(fēng)控需求量非常大，在政府醫(yī)保項(xiàng)目、團(tuán)體保險(xiǎn)、個(gè)人保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)線的流程中，均有風(fēng)控需求。單純的第三方服務(wù)模式，會(huì)導(dǎo)致風(fēng)控系統(tǒng)不兼容，服務(wù)碎片化的問(wèn)題?！?/p>
這種碎片化風(fēng)控，對(duì)太保最大的影響就在于業(yè)務(wù)的持續(xù)性。
以政府醫(yī)保項(xiàng)目風(fēng)控為例，從研發(fā)、測(cè)試、上線到使用，項(xiàng)目往往要經(jīng)歷幾輪的迭代更新。對(duì)于不同的智能審核項(xiàng)目，不同開發(fā)商交付的風(fēng)控系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量又參差不齊，嚴(yán)重影響客戶體驗(yàn)。
“這種矛盾其實(shí)一直困擾著保險(xiǎn)行業(yè)，但也不至于‘大動(dòng)筋骨’，讓我們決定非做不可的另一重要因素來(lái)自于商業(yè)健康保險(xiǎn)的變革”。
近幾年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入爆發(fā)式增長(zhǎng)期，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從2000年的65億元增長(zhǎng)到2019年的7066億元，年均增長(zhǎng)率達(dá)到30%。
行業(yè)的快速轉(zhuǎn)型發(fā)展，讓太保不得不再認(rèn)識(shí)一次“商業(yè)健康保險(xiǎn)”。
相比過(guò)去，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類急劇擴(kuò)張。據(jù)健康界統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，1992年，全國(guó)銷售的各類健康險(xiǎn)產(chǎn)品僅有70余個(gè)。但是目前，近百家保險(xiǎn)公司在售的健康險(xiǎn)產(chǎn)品約2200款，備案數(shù)量超過(guò)3000余個(gè)，較5年前翻了一番，而且以“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”為首的新險(xiǎn)種，已經(jīng)受到多個(gè)年齡段人群的普遍認(rèn)可。
商業(yè)健康險(xiǎn)為什么會(huì)這么火？究其原因，是保險(xiǎn)用戶需求變得更加清晰：健康險(xiǎn)的投保人群，在真正發(fā)生理賠、獲得理賠款之后，基本會(huì)將錢投入在醫(yī)療服務(wù)和藥品中。所以用戶的核心訴求其實(shí)是“醫(yī)療健康保障”。
當(dāng)然，這種商業(yè)健康保險(xiǎn)的醫(yī)療訴求，過(guò)去也曾獲得過(guò)重視，但沒(méi)有大范圍普及的原因就在于“方向有所偏頗”。
宋全華表示，“過(guò)去，健康保險(xiǎn)的發(fā)展重點(diǎn)聚焦在重疾險(xiǎn)，以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償形式為主，雖有增加輔助醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，但真正獲得理賠或服務(wù)的客戶比例不高?！?/p>
現(xiàn)在，“醫(yī)療服務(wù)+健康險(xiǎn)”的模式已經(jīng)獲得行業(yè)的一致肯定。平安、眾安等險(xiǎn)企，為了深度融合醫(yī)療生態(tài)與健康保險(xiǎn)，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)信息壁壘相繼都成立了保科技子公司。
因此，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品增加“醫(yī)療服務(wù)”，已成為所有保險(xiǎn)公司必須要做的事。
決定好方向，剩下的就是可行性。宋全華表示，太保之所以能做、敢做首先有兩點(diǎn)因素：
從風(fēng)控角度來(lái)看，中國(guó)太保過(guò)去已經(jīng)積累了幾十年的完整保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，依據(jù)真實(shí)營(yíng)運(yùn)數(shù)據(jù)的產(chǎn)品也將更適合自身的需求，數(shù)據(jù)來(lái)源和落地將不再是發(fā)展的瓶頸。
從醫(yī)療健康角度來(lái)看，中國(guó)太保過(guò)去一直在醫(yī)療健康布局，此前，已經(jīng)投資了上海細(xì)胞治療集團(tuán)、上海質(zhì)子重離子醫(yī)院等健康醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，剩下要做的就是將這些資源進(jìn)一步整合。
當(dāng)然，太平洋醫(yī)療健康“另起爐灶”，并非是向過(guò)去的第三方模式發(fā)起挑戰(zhàn)。
宋全華表示，“太平洋醫(yī)療健康做的事，是如何幫助中國(guó)太保的保險(xiǎn)主業(yè)做的更好、更有競(jìng)爭(zhēng)力，所以我們立足于生態(tài)建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)與優(yōu)質(zhì)市場(chǎng)資源的合作，鎖定重點(diǎn)?！?/p>
第一，醫(yī)療服務(wù)層面，太平洋醫(yī)療健康聚焦健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)與運(yùn)營(yíng)管理，具體、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)需要與專業(yè)實(shí)體機(jī)構(gòu)資源對(duì)接；
第二，政府醫(yī)保業(yè)務(wù)層面，太平洋醫(yī)療健康立足于醫(yī)保基金管理服務(wù)端，與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的另外兩端（醫(yī)療、醫(yī)藥）互聯(lián)，需要廣泛開展技術(shù)合作予以實(shí)現(xiàn)；
第三，數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用方面，如可穿戴設(shè)備的普及應(yīng)用，華為、小米等諸多硬件設(shè)備廠商具備完整的產(chǎn)品服務(wù)供給，與物聯(lián)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步整合應(yīng)用，需要廣泛開展跨界合作。
從零開始的一年，太平洋醫(yī)療健康著力于技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)及能力打造，利用醫(yī)療健康管理、專業(yè)大數(shù)據(jù)分析等能力，支持太保壽險(xiǎn)轉(zhuǎn)型發(fā)展AI新動(dòng)能。
通過(guò)需求識(shí)別、服務(wù)甄選、企劃設(shè)計(jì)等專業(yè)環(huán)節(jié)，太平洋醫(yī)療健康將視頻醫(yī)生、醫(yī)療綠通、藥品福利等服務(wù)資源整合成醫(yī)療健康服務(wù)包，與太保壽險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)一步融合，形成“保險(xiǎn)+服務(wù)”的一體化投放。
這種融合，首先改變了保險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力和客戶體驗(yàn)。
以團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例：
傳統(tǒng)的團(tuán)體保險(xiǎn)，企業(yè)用戶享受服務(wù)，主要發(fā)生在保險(xiǎn)理賠服務(wù)端，服務(wù)內(nèi)容多為事后理賠報(bào)銷，客戶并未真正體會(huì)到醫(yī)療健康服務(wù)。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，太平洋醫(yī)療健康利用醫(yī)療健康服務(wù)包，為團(tuán)體保險(xiǎn)延伸服務(wù)寬度，推出了“企業(yè)員工關(guān)愛(ài)計(jì)劃”。
這種融合式的“保險(xiǎn)+服務(wù)”方案，服務(wù)觸達(dá)率獲得提升，更多員工可以通過(guò)醫(yī)療綠通、視頻醫(yī)生等具體、便捷、可及的服務(wù)形式享受到太保服務(wù)，直接受惠員工比例提升50%以上。
抗擊疫情期間，線下就醫(yī)極為不便，許多員工通過(guò)太保視頻醫(yī)生服務(wù)獲得了最需要的醫(yī)療健康服務(wù)，也紓解了員工因疫情造成的恐慌心理。
除了利用醫(yī)療健康服務(wù)為健康險(xiǎn)延伸寬度，未來(lái)太平洋醫(yī)療健康還將從精算的角度，支持健康險(xiǎn)的客制化。
宋全華表示：“過(guò)去的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品強(qiáng)調(diào)普適性，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品，一款產(chǎn)品同時(shí)服務(wù)于不同年齡、不同性別的各種群體?！?/p>
事實(shí)上，經(jīng)過(guò)幾十年服務(wù)，太保已經(jīng)積累了不同年齡、不同人群的投保及理賠數(shù)據(jù)，太平洋醫(yī)療健康通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行“挖礦”，就可以實(shí)現(xiàn)按照人群特點(diǎn)重新設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)客制化。
客制化的好處就是使商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)變得更精準(zhǔn)、合理，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，可以進(jìn)一步降低價(jià)格或提高保障服務(wù)水平，提高產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，而風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，也可通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)因子降低承保風(fēng)險(xiǎn)。
風(fēng)控，是保險(xiǎn)行業(yè)最為核心的能力之一，傳統(tǒng)的風(fēng)控服務(wù)都是基于有限的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
宋全華表示，“我們發(fā)現(xiàn)這種邏輯還不夠全面，面對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)如實(shí)告知不詳、不盡等道德風(fēng)險(xiǎn)，還是會(huì)束手無(wú)策?！?/p>
如實(shí)告知“不如實(shí)”原因多樣，在投保環(huán)節(jié)中，客戶自主聲明的操作方式，會(huì)帶來(lái)各種不確定性。傳統(tǒng)風(fēng)控手段非常有限，以背景調(diào)查和體檢為主。
一方面，背景調(diào)查難以大規(guī)模開展。因?yàn)獒t(yī)療數(shù)據(jù)保密和信息類型等原因，背景調(diào)查主要通過(guò)專業(yè)人工調(diào)查完成，調(diào)查成本非常高。此外，以現(xiàn)行國(guó)內(nèi)就醫(yī)情況來(lái)看，用戶的就醫(yī)數(shù)據(jù)可能散點(diǎn)分布于多個(gè)地區(qū)、多家醫(yī)院，難以覆蓋患者完整的健康數(shù)據(jù)和就醫(yī)軌跡。
另一方面，體檢數(shù)據(jù)的有效連續(xù)性不強(qiáng)。體檢采集的是靜態(tài)數(shù)據(jù)，不能完整預(yù)測(cè)投保人長(zhǎng)周期的發(fā)病概率。如果需要連續(xù)性數(shù)據(jù)作為參照，客戶可能要進(jìn)行“多次體檢”，客戶體驗(yàn)非常不好。
面對(duì)這種情況，太平洋醫(yī)療健康依靠太保長(zhǎng)期積累的客戶醫(yī)療數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)保運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)立研發(fā)了健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別模型，在保護(hù)客戶個(gè)人隱私的情況下，快速識(shí)別客戶的個(gè)人健康情況，支持健康體客戶快速核保通過(guò)。
帶病體是否可以投保？
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患有某種疾病的人群，保險(xiǎn)企業(yè)為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)往往“一刀切”，直接拒保。
“但是被拒保的客戶，可能僅僅涉及保單里面的幾項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，在精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、有效控制風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，這些客戶依然可能具備可保條件。”宋全華說(shuō)到。
因此，太平洋醫(yī)療健康從太保積累的理賠數(shù)據(jù)出發(fā)，利用深度學(xué)習(xí)對(duì)這類人群的其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行再預(yù)測(cè)，并按照風(fēng)險(xiǎn)類型，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)優(yōu)化提供方向。
研發(fā)大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型的最終目標(biāo)，就是為太保的健康險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)提質(zhì)增效，在這個(gè)方向上，太平洋醫(yī)療健康還將大有作為。
除此之外，保險(xiǎn)行業(yè)中每天有大量的投保單、理賠單、保全單等單據(jù)需要處理和核實(shí)，這類數(shù)據(jù)過(guò)去主要依靠人力完成，效率底、成本高。太保也面臨這樣一個(gè)行業(yè)性難題。
基于對(duì)自身業(yè)務(wù)的把控，太平洋醫(yī)療健康在數(shù)據(jù)模型中引入“深度學(xué)習(xí)”，對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，按照風(fēng)險(xiǎn)因子過(guò)濾。
宋全華表示：“過(guò)去，100個(gè)案例全部審查之后，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)10個(gè)異常情況，通過(guò)深度學(xué)習(xí)預(yù)處理之后，可以直接過(guò)濾掉正常案例，剩下可能存在風(fēng)險(xiǎn)的可能只有20個(gè)?！?/p>
政府醫(yī)保基金的技術(shù)“守門員”
自2008年以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入增速持續(xù)低于支出增速，整體基金節(jié)余率呈下降趨勢(shì)，醫(yī)保基金的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。
醫(yī)保控費(fèi)已成為目前醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域亟需解決的問(wèn)題。
太平洋醫(yī)療健康成立的一大初衷，便是全面服務(wù)醫(yī)改、支持政府醫(yī)保基金管控，成為技術(shù)派“守門員”。
中國(guó)太保全面參與各地政府醫(yī)?；鸾?jīng)辦服務(wù)。在傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)基礎(chǔ)上，如何依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估模型來(lái)綜合提升基金運(yùn)行效率，是擺在太保面前的一大課題。
新形勢(shì)下，醫(yī)保的審核方向已經(jīng)發(fā)生改變，從審核個(gè)人醫(yī)療行為異常轉(zhuǎn)變?yōu)槔么髷?shù)據(jù)綜合控費(fèi)。
大數(shù)據(jù)控費(fèi)以時(shí)間段為依據(jù)，例如按照一年、半年的時(shí)間整理測(cè)算醫(yī)保付費(fèi)數(shù)據(jù)，并從中找出哪家醫(yī)院、哪種疾病、哪類藥品與整體數(shù)據(jù)差異較大，之后再精準(zhǔn)測(cè)算差異原因。
由于數(shù)據(jù)維度的細(xì)致和深入、政策迭代更新、新型支付方式引入等原因，既往積累的風(fēng)險(xiǎn)因子，在大數(shù)據(jù)控費(fèi)時(shí)代已不能完全適用，需要根據(jù)各地運(yùn)行實(shí)際情況，定制風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估模型。
宋全華表示：“太平洋醫(yī)療健康正式運(yùn)行一年時(shí)間，醫(yī)保基金智能審核規(guī)則庫(kù)從無(wú)到有，目前已投放部署6大類規(guī)則、超過(guò)100萬(wàn)知識(shí)點(diǎn)，在全國(guó)多地的醫(yī)?；饘徍隧?xiàng)目中發(fā)揮了積極作用?！?/p>
截至2019年年底，太平洋醫(yī)療健康智能審核系統(tǒng)已經(jīng)審核醫(yī)保基金超500億，覆蓋4590個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雷鋒網(wǎng)
普華永道的一項(xiàng)調(diào)查顯示，74%的傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身的商業(yè)模式將在未來(lái)五年遭到顛覆性改變。這個(gè)進(jìn)程或許源于時(shí)代的變革、或許源于技術(shù)的爆發(fā)，但如今已經(jīng)成為保險(xiǎn)行業(yè)的趨勢(shì)寫照。
1歲的太平洋醫(yī)療健康還小，29年歷史的中國(guó)太保也到了而立之年。
不破則不立。
雷鋒網(wǎng)了解到，2019年，中國(guó)太保集團(tuán)曾表示，如果說(shuō)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)是第一個(gè)風(fēng)口，那么大數(shù)據(jù)、人工智能現(xiàn)在是第二個(gè)風(fēng)口。太保要先把移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)繼續(xù)夯實(shí)，作為新技術(shù)創(chuàng)新的總戰(zhàn)場(chǎng)，AI則是接下來(lái)幾年要重點(diǎn)發(fā)展的技術(shù)力量。
我們可以看到，這家險(xiǎn)企巨頭正在利用大數(shù)據(jù)、深度學(xué)習(xí)等AI技術(shù)，逐步為自己的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賦予新的內(nèi)涵。雷鋒網(wǎng)
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