醫(yī)?；鹗抢习傩湛床【歪t(yī)的“錢袋子”，有人卻把它當(dāng)成“唐僧肉”。2月19日，國(guó)務(wù)院發(fā)布我國(guó)首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，向醫(yī)?；鹗褂门c監(jiān)管“亮重拳”。自2021年5月1日起施行后，我國(guó)醫(yī)療保障監(jiān)管將踏入法制化軌道。 

如何防止醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，是醫(yī)保基金監(jiān)管必須要破解的迷局。毫無疑問，信息化智能監(jiān)管是醫(yī)保部門的迫切需求，醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時(shí)代也是大勢(shì)所趨。作為醫(yī)保信息化賽道上的重要一員，平安集團(tuán)“大醫(yī)療生態(tài)圈”的核心成員平安醫(yī)?？萍迹瑢⑷绾窝堇[“未來時(shí)”？

“智慧醫(yī)?！本?xì)化要求更高

首次明確參保人員個(gè)人義務(wù)、定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鹎闆r、規(guī)范基金監(jiān)管形式、建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與人員等信用管理制度……這部不到兩個(gè)月就將施行的《條例》，對(duì)醫(yī)療保障制度所涉及的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等運(yùn)行鏈條上的重要環(huán)節(jié)都提出了監(jiān)管措施，細(xì)化法律責(zé)任，并加大了懲戒力度。 

值得注意的是，隨著《條例》的出臺(tái)，醫(yī)保監(jiān)管不斷強(qiáng)化，“智慧醫(yī)保”的精細(xì)化管理也有了更高的要求?！稐l例》明確建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過共享數(shù)據(jù)，消弭跨統(tǒng)籌區(qū)域的信息斷層。 

我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多為市級(jí)以下統(tǒng)籌，一些不法分子利用統(tǒng)籌地區(qū)之間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不對(duì)接的罅隙，多地參保、重復(fù)就醫(yī)，套取醫(yī)保目錄藥品尤其是特慢病高價(jià)藥品和高值醫(yī)用耗材，轉(zhuǎn)手倒賣，謀取不義之財(cái)。同時(shí)，這也造成各地醫(yī)?；鹨?guī)模和使用情況，與地方行政和經(jīng)濟(jì)實(shí)力高度綁定，出現(xiàn)各市縣支付的起付線、封頂線、報(bào)銷比例，以及定點(diǎn)目錄完全不同的現(xiàn)象，每個(gè)地區(qū)都享受著差異巨大的醫(yī)療保障服務(wù)。 

作為平安集團(tuán)“大醫(yī)療生態(tài)圈”的核心成員，成立不到五年的平安醫(yī)?？萍家呀?jīng)在全國(guó)醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)賽道上領(lǐng)跑。借助平安集團(tuán)得天獨(dú)厚的“科技、數(shù)據(jù)、醫(yī)療、保險(xiǎn)、金融”五大優(yōu)勢(shì)，平安醫(yī)保科技正在為打造“系統(tǒng)+服務(wù)+運(yùn)營(yíng)”的智慧醫(yī)保一體化平臺(tái)而努力。 

2019年5月，平安醫(yī)?？萍汲晒χ袠?biāo)國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程中的國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺(tái)宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)的建設(shè)工程采購項(xiàng)目。之后，基于國(guó)家醫(yī)保局平臺(tái)的建設(shè)探索，又成功中標(biāo)包括山東在內(nèi)的共計(jì)19個(gè)省份的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，同時(shí)在市級(jí)智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目中多有斬獲。 

截至目前，國(guó)家醫(yī)保局“宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)”已通過初驗(yàn)，全國(guó)首個(gè)上線的省級(jí)智能監(jiān)管系統(tǒng)“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目”一期率先在2020年11月正式交付。

“醫(yī)保安全網(wǎng)”扎得更牢

我國(guó)擁有全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，維系這張巨大“安全網(wǎng)”的是十?dāng)?shù)億參保人員共同繳費(fèi)形成的醫(yī)?；?。但是，騙保、套取基金的行為防不勝防。僅2020，全國(guó)公安機(jī)關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；?億多元。 

去年底，媒體曝光安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，國(guó)家醫(yī)保局等部門發(fā)文在全國(guó)范圍開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理，集中打擊欺詐騙保問題，引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注。 

2020年，僅在國(guó)家醫(yī)保局的專項(xiàng)治理和飛行檢查中，查處的違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)39萬家，追回的醫(yī)保資金達(dá)223.1億元，一些隱藏的漏損亦不在少數(shù)。 

針對(duì)這類違規(guī)違法行為，《條例》加大對(duì)違法行為處罰力度、提高法律震懾力的同時(shí)，也指出要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。 

保障醫(yī)?；鸢踩?，加強(qiáng)基金監(jiān)管，一直是國(guó)家醫(yī)保局的重頭戲。從2019年開始，國(guó)家及各地醫(yī)保局就著力于加快“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，借助信息化的力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹爸悄鼙O(jiān)管”。 

醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時(shí)代已是大勢(shì)所趨，平安醫(yī)?？萍嫉摹按髷?shù)據(jù)AI風(fēng)控系統(tǒng)”可謂迎在了政策風(fēng)口上。這一系統(tǒng)利用AI技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)異常，在其中識(shí)別騙保、作弊、違規(guī)等行為，極大提升了基金監(jiān)管效率。 

公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該系統(tǒng)能夠有效對(duì)診療行為進(jìn)行全流程智能監(jiān)控，解決傳統(tǒng)事后人工審核帶來的各種弊端。在整個(gè)就醫(yī)流程中，針對(duì)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后智能化審核三個(gè)層面，大數(shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)具有一套完整的優(yōu)化原理和運(yùn)作機(jī)制。 

這套完整的運(yùn)作機(jī)制中，相比傳統(tǒng)的預(yù)先設(shè)定規(guī)則的智能審核系統(tǒng)，對(duì)算法應(yīng)用、模型的強(qiáng)解釋性等提出了不同程度的高要求?；谶@一背景，平安醫(yī)?？萍即髷?shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)在算法設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)治理、系統(tǒng)架構(gòu)等多個(gè)層面都進(jìn)行了相應(yīng)技術(shù)創(chuàng)新，以應(yīng)對(duì)騙保場(chǎng)景的多樣性。 

目前，此風(fēng)控系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)在全國(guó)多個(gè)省市的落地應(yīng)用。接下來，平安醫(yī)保科技大數(shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)計(jì)劃在識(shí)別準(zhǔn)確性、模型運(yùn)行性能、整體產(chǎn)品易用性等維度，逐步引入創(chuàng)新技術(shù)繼續(xù)提升，并將風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的覆蓋率提升到100%。

在平安2020年年報(bào)中，中國(guó)平安董事長(zhǎng)馬明哲在致辭中表示：“醫(yī)療是平安的未來時(shí)”。2021年是新一輪醫(yī)保制度深化改革的起始年，醫(yī)保信息化建設(shè)作為醫(yī)保改革的重要一環(huán)，也將在基金監(jiān)管和支付方式改革上創(chuàng)造機(jī)會(huì)，延伸出更多精細(xì)化方案。作為諸多醫(yī)保信息化參與者中的重要一員，平安醫(yī)?？萍嫉奈磥碚孙L(fēng)而起......

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