雷鋒網(wǎng)消息，近日，北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公布首屆“北京數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新競賽”決賽結果，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)?？萍肌保┮缘谝幻某煽儷@“宏觀決策”組金獎，同時在“基金監(jiān)管”組中獲創(chuàng)新獎。

此次競賽由北京市醫(yī)療保障局、北京市經(jīng)濟和信息化局、北京市科學技術委員會、中關村科技園區(qū)管理委員會聯(lián)合舉辦，各決賽團隊都是所屬領域的“頭部企業(yè)”，包括來自互聯(lián)網(wǎng)大廠的騰訊云計算、螞蟻智信、百度，醫(yī)療科技公司隊伍東軟、易聯(lián)眾，國有銀行隊伍工銀科技、農(nóng)業(yè)銀行，以及高等學府北京大學等，實力都不容小覷。

平安醫(yī)?？萍寄軓谋姸嚓犖橹忻摲f而出，究竟有何過人之處？

政策加持，醫(yī)?？萍加瓉泶猴L

宏觀決策和基金監(jiān)管是醫(yī)保的兩件重要大事。

“醫(yī)保基金監(jiān)督管理”主要包括利用人工智能、大數(shù)據(jù)應用等方式對欺詐騙保等行為精準識別、加強醫(yī)保監(jiān)督管理、加強醫(yī)保智能監(jiān)控等，保障老百姓的“救命錢”；“醫(yī)保宏觀決策支持”主要包括醫(yī)保基金精算和收支趨勢預測、醫(yī)療機構醫(yī)保工作績效評價、醫(yī)保藥品、診療及耗材大數(shù)據(jù)分析等方面，為醫(yī)保管理決策提供高效技術支持。

自2018年成立以來，國家醫(yī)保局就把醫(yī)?；鸨O(jiān)管列為重頭工作。

今年7月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，明確要求“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變?！?/p>

從職能角度來看，不同層級的醫(yī)保局對醫(yī)保監(jiān)管的需求也各有不同，例如，國家局注重標準化、智能化與信息化水平，省局注重協(xié)同共享、監(jiān)測考評，市局注重日常經(jīng)辦及監(jiān)管。

與整體的醫(yī)療改革趨勢和需求一致的是，AI、大數(shù)據(jù)技術正在讓醫(yī)保監(jiān)管逐步走向智能化時代。

另外一方面，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務機構分布廣泛、醫(yī)保結算實時性強、醫(yī)療診斷治療專業(yè)性強等問題，對醫(yī)保決策提出了新的要求。

國家醫(yī)保局在2019年明確提出，要求建設覆蓋國家—省—市三級的宏觀決策系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)精算技術，構建科學的決策分析體系，使決策者能看到數(shù)據(jù)背后的規(guī)律與本質，進而幫助決策者及時識別中長期政策風險，測算政策調控帶來的影響。

在人工智能時代，誰能夠更敏銳地感知行業(yè)的痛點與風向，誰就能夠更快地抓住發(fā)展機遇。

據(jù)雷鋒網(wǎng)了解，作為平安集團孵化的四家“獨角獸”公司之一，平安醫(yī)?？萍甲?016年創(chuàng)立之日起，即在醫(yī)保、商保、醫(yī)療供給方三大典型創(chuàng)新服務領域深耕，以智慧醫(yī)保系統(tǒng)為核心，咨詢、服務、保險為輔助，打造智慧醫(yī)保一體化平臺，全面賦能醫(yī)保局。

同時，平安醫(yī)?？萍歼€推出了商保產(chǎn)品方案設計、風控、健康服務、TPA 等服務，并積極延伸至為醫(yī)院、醫(yī)生、藥店、藥企賦能。

4年的時間，平安醫(yī)?？萍季鸵呀?jīng)完全成長為一只行業(yè)“獨角獸”。截至目前，公司市場覆蓋200余個城市，為8億社會公眾提供服務。

不管是從服務的廣度和深度來看，平安醫(yī)?？萍荚谒哪甑臅r間里，已經(jīng)先人一步。

醫(yī)保智能化的技術內核

此前，我們提到，醫(yī)保監(jiān)管的宏觀決策逐步走向智能化時代，而智能化的核心則是利用AI、大數(shù)據(jù)分析等前沿技術，對海量的數(shù)據(jù)進行充分的梳理和挖掘。

去年，平安集團將品牌標識從“保險·銀行·投資”變更為“金融·科技”——科技被放到了重要的戰(zhàn)略地位之上。

平安醫(yī)?？萍佳匾u了集團的科技基因，其精算團隊專業(yè)服務于醫(yī)保。在支撐系統(tǒng)的數(shù)據(jù)治理技術和大數(shù)據(jù)精算模型算法方面，平安醫(yī)?？萍家牙塾嬌暾?9項發(fā)明專利。

2010年前后，天津、上海等城市率先開始探索醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設，隨后數(shù)年，基于規(guī)則的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)逐漸在全國各地迅速啟用。

就以監(jiān)管而言，其中的重要一步是審核。智能審核要做的是將專業(yè)、復雜、海量的醫(yī)療費用審核工作由傳統(tǒng)的人工線下抽查變?yōu)榫€上系統(tǒng)全面審核。

想要有效地進行醫(yī)保的審核，一方面是要完善審核的規(guī)則和依據(jù)，另一方面，也要有一雙“鷹眼”時刻巡邏，防止有人“渾水摸魚”。

這就像古代的都城一樣，為了防止外敵侵入，既要筑高圍墻，同時城墻上也要有時刻巡邏的士兵。進一步來說，都城夠不夠堅固，很大一部分取決于城墻的高矮。

因此，對于醫(yī)保監(jiān)管來說，“規(guī)則庫”就是那道要筑高的城墻，“大數(shù)據(jù)風控”就是巡邏的士兵。

從這個角度出發(fā)，平安醫(yī)?？萍冀⒘艘粋€不斷擴充的規(guī)則庫：一是醫(yī)藥信息庫，已建立10大信息庫，包含500萬條信息；二是風控規(guī)則庫，已建立166 條規(guī)則并持續(xù)增加中； 三是醫(yī)藥信息對碼，已累計完成427個項目1000余萬數(shù)據(jù)映射。

有了城墻之后，接下來就是派兵駐守。

平安醫(yī)?？萍嫉拇髷?shù)據(jù)審核引擎可以利用數(shù)據(jù)分析及機器學習技術，結合醫(yī)保政策及醫(yī)學規(guī)范，在海量結算數(shù)據(jù)中挖掘復雜、隱蔽的欺詐違規(guī)行為。

前期，大數(shù)據(jù)審核引擎已經(jīng)積累30多個數(shù)據(jù)模型，主要通過就醫(yī)行為趨勢分析、同類群體對比分析、群體間關聯(lián)分析等，定位醫(yī)療機構、醫(yī)生、參保人虛構就診記錄、集卡套刷藥品、掛床住院等行為。同時增加用戶主動篩查分析功能，提升審核結果的使用靈活性及有效性。

當然，除了智能審核，智能提醒、身份識別、智能稽核、內控管理等模塊的技術能力，都可以助力醫(yī)保局進行全方位的智能監(jiān)管。

而在宏觀決策方面，不同于上述的智能監(jiān)管產(chǎn)品，平安醫(yī)?？萍几嗟厥菐椭鷽Q策者看清過去、感知未來。

具體而言，通過“系統(tǒng) +服務”的方式，平安醫(yī)保科技可以支持醫(yī)保部門提升科學決策水平和精細化管理能力。基于大數(shù)據(jù)精算技術，實現(xiàn)分析、模擬、預測、回溯分析等功能，覆蓋醫(yī)保近百個業(yè)務場景，為醫(yī)保規(guī)劃、待遇政策、醫(yī)藥服務、藥品招采、基金監(jiān)管等多個業(yè)務領域提供決策支持。

落地為王，為三醫(yī)聯(lián)動持續(xù)賦能

強大的技術儲備力量和布局寬度，讓平安醫(yī)?？萍荚谏綎|、河北、青海各省和青島等市級的醫(yī)保項目中不斷“開花結果”。

雷鋒網(wǎng)了解到，2019年5月，平安醫(yī)?？萍贾袠藝裔t(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設工程第七包。中標國家醫(yī)保局項目，對平安醫(yī)?？萍家饬x重大，是平安“醫(yī)療健康生態(tài)圈”在醫(yī)保支付端構建的重要里程碑，并且引發(fā)了一系列省級的“連鎖效應”：2019年12月6日，中標“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)”項目；2019年12月18日，與山東省醫(yī)保局簽約“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺項目”。

同樣是在山東省，平安醫(yī)?？萍歼€與青島市進行了合作，為青島市醫(yī)保局提供了內部控制、智能監(jiān)管、DRG綜合支付、決策支持等4個省平臺子系統(tǒng)。

除了山東省之外，平安醫(yī)?？萍荚谝验_標省份中，核心標段中標率達到100%。

醫(yī)保精細化管理是“深化醫(yī)改”的重要組成部分，平安醫(yī)?？圃卺t(yī)保創(chuàng)新技術研發(fā)與應用的持續(xù)投入，將幫助政府解決醫(yī)保粗放經(jīng)營、收支不平衡、欺詐騙保等問題，為醫(yī)保管理機構的科學決策和高效運營賦能，為深化醫(yī)改、助力“三醫(yī)聯(lián)動”、“一降兩提”可持續(xù)賦能。

雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權禁止轉載。詳情見轉載須知。