隨著一項法案的簽署和落地，美國也即將迎來“醫(yī)保談判”時代。

8月12日，美國眾議院以220票對207票通過《降低通脹法案》(Inflation Reduction Act，簡稱IRA)。8月16日，IRA由美國總統(tǒng)拜登簽署正式生效。

這是一項具有里程碑意義的法案，打破了美國一向的藥物定價自由。IRA通過后，美國公共醫(yī)保Medicare下最貴的數(shù)十種藥將被納入價格談判，面臨被降價的局面。

為保護藥物研發(fā)創(chuàng)新，IRA設置了較高的藥物入選門檻，規(guī)定只有未受到仿制藥沖擊，且上市時間達到7年的小分子藥物，或者上市時間達到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對剛上市的創(chuàng)新藥留有價格保護空間。

但這還是讓美國制藥業(yè)叫苦不迭，關于價格談判是否會就此限制美國創(chuàng)新藥研發(fā)的爭論不停。

對于近年來爭先布局美國市場的國內藥企而言，IRA的通過，則為本就不易的出海競爭增添不確定性。

未來，在美國成功上市的國產創(chuàng)新藥價格恐怕會有所回落，這個市場或許不那么“香”了。

溫和版“醫(yī)保談判”

根據(jù)IRA的規(guī)定，美國衛(wèi)生和公眾服務部將被允許就公共醫(yī)保Medicare承保的數(shù)十種藥物與藥企進行價格談判，以降低處方藥成本。

雖然這是一項在美國醫(yī)療領域具有里程碑意義的法案，但從Medicare覆蓋的人群、藥物以及降價幅度來看，執(zhí)行力度相對國內的醫(yī)保談判要溫和不少。

據(jù)了解，Medicare是美國公共醫(yī)療保險體系中的重要組成部分，主要面向65歲以上的老年人群和符合一定條件的65歲以下殘疾人或晚期腎病患者。

Medicare分為4個部分，而IRA瞄準的是B部分以及D部分中價格最昂貴的藥物，覆蓋醫(yī)院和零售藥店兩大渠道。目前，美國有超過6300萬人通過Medicare投保，大約4900萬人參加了Medicare的D部分。

價格談判將分為4個階段進行。

第一階段談判的藥物價格將于2026年生效，主要針對D部分的10種小分子藥物處方藥價格。

第二階段談判價格于2027年生效，繼續(xù)針對D部分的15種藥物。

第三階段談判價格于2028年生效，覆蓋藥物范圍擴大到B部分，針對更廣泛的生物藥，屆時將有15種B或D部分的藥物參與談判。

第四階段談判價格于2029年生效，針對20種B或D部分藥物；在這一年之后，每年談判范圍都將覆蓋20種B部分和D部分藥品。

具體的藥物將從MedicareD部分或B部分中總支出最高的50種藥物進行篩選，不包括孤兒藥，且只有未受到仿制藥沖擊，上市時間達到7年的小分子藥物，或者上市時間達到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對剛上市的創(chuàng)新藥留有價格保護空間。

降價幅度方面，對于批準年限在12年及以下的短期壟斷的創(chuàng)新藥，談判價格上限是平均價格的75%；批準年限在12至16年之間的創(chuàng)新藥，談判價格上限是平均價格的65%；對于長期壟斷藥物，即批準年限超過16年的創(chuàng)新藥，談判價格上限是平均價格的40%。

目前，價格談判的藥物名單尚未公布，但美國銀行已根據(jù)Medicare 2020年對各大藥物的支付金額給出了預測名單。

在D部分，美國銀行預測的候選名單包括百時美施貴寶的阿哌沙班、強生的利伐沙班、默克的西格列汀、艾伯維的伊布替尼，2020年Medicare在這些藥物上分別支出99億美元、47億美元、38億美元、29億美元。

在B部分，入選的藥物包括默克的K藥、再生元的阿柏西普、安進的普羅力、百時美施貴寶的O藥以及羅氏的利妥昔單抗，2020年Medicare在這些藥物上分別支出35億美元、30億美元、16億美元、15億美元、13億美元。

美國銀行預測，2026年及以后，價格談判可能會令Medicare花費最多的25種藥物價格降低25%。

除了建立一套藥物價格談判規(guī)則，IRA還規(guī)定，從2023年開始，Medicare投保人每月為胰島素支付的費用上限為35美元。

同樣從明年開始，IRA將嚴厲打擊藥物定價上漲幅度超過一般通貨膨脹的行為，藥企若違規(guī)抬高藥物價格，將被迫向政府繳納差額。

美國將守不住創(chuàng)新藥研發(fā)全球第一的地位？

IRA被認定為一項具有里程碑意義的法案，是因為自2003年頒布《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》以來，美國政府就一直被禁止與藥企談判藥品價格。

盡管美國民主黨在過去30年來試圖通過允許Medicare談判藥品價格來降低處方藥的成本，但得到的成果屈指可數(shù)。

如今，這項禁令終于被打破，但圍繞在這起法案背后的爭議不少。

美國雖然是世界上擁有創(chuàng)新藥數(shù)量最多的國家，但代價卻是需要忍受高昂的藥物支出費用。美國白宮曾披露，美國人支付的處方藥費用是其他國家公民的兩到三倍。

當藥品被納入價格談判，是否會打擊美國的創(chuàng)新藥研發(fā)，是爭議的焦點。

據(jù)美國國會預算辦公室（CBO）預估，若不受IRA法案影響，美國在未來30年內將批準1300種藥物。在IRA法案下，2023年～2032年期間，引入美國市場的藥物數(shù)量將大約減少2種，在隨后的10年時間里則大約減少5種。

但隨即，制藥業(yè)針對該預估發(fā)了猛烈的抨擊，認為CBO的預估并未考慮新政下商業(yè)投資減少帶來的影響。

兩名分別來自生命科學投資公司RTW Investments, LP 與Pura Vida Investments的投資人以小分子藥物為例，分析IRA新規(guī)如何挫傷新藥研發(fā)的積極性。

他們提到，小分子藥物在達到上市9年時間后就面臨被納入價格談判的風險，但9年的時間并不足以激發(fā)藥企和投資人投入更多去探索已上市藥物在其他適應癥中的可行性。

在藥物研發(fā)領域，一種藥物最先獲批的適應癥通常只是一個熱身，更大的市場可能蘊藏在其他適應癥中。如果有足夠的獲得收入的時間，藥企和投資人愿意在藥物上市后繼續(xù)投入藥物對其他疾病的適用效果，即使研發(fā)失敗，原有已獲批的適應癥也能填補后來的投入。

而多種小分子抗癌藥物的獲批時間數(shù)據(jù)顯示，這些藥物從首次獲批到最近獲批需要歷經7～14年時間。

多種小分子抗癌藥物從首次獲批到最近獲批經歷的時長 圖片來源：rapport.bio 

以由GSK研發(fā)的激酶抑制劑達拉非尼為例，該藥物于2013年首次獲批用于黑色素瘤患者。在接下來的9年，GSK和諾華繼續(xù)投入探索Tafinlar和現(xiàn)有藥物的聯(lián)合療法，先是成功將其應用于肺癌治療，后來又擴展到預防癌癥復發(fā)，最終證明其可用于BRAF-V600E（超過20種不同類型的癌癥）特定突變的所有類型腫瘤，并在今年再度獲批上市。

如果藥物在上市7年后即被納入價格談判，將大大縮短藥物的回報期，很有可能抑制藥企和投資人在藥物上市后繼續(xù)投入研發(fā)的積極性。而一旦缺少在藥物首次獲批后繼續(xù)研發(fā)并獲利的可能性，藥企和投資人在最初的藥物研發(fā)選擇上也就更為慎重，不能“一炮而紅”的藥物就不值得投入。

藥企利益的捍衛(wèi)方美國藥品研究與制造商協(xié)會主席兼CEO Stephen Ubl 曾多次批評IRA。

他表示，新政策將導致更少的新療法，并且在解決患者真正面臨的負擔上做得還遠遠不夠，“這對患者來說是一場悲慘的損失。”

出海美國市場“不香了”？

也有觀點認為，IRA的通過對藥物價格的影響很有限。

首先是能夠入選談判的藥品不多，即使是今年預測的熱門候選藥品在2025年后也很有可能就迎來仿制藥競爭。

其次是覆蓋的范圍有限。美國國會議員伯尼·桑德斯批評，絕大多數(shù)年齡在65歲以下的人都被IRA完全排除在外。

“如果你未滿65歲，這項法案根本不會影響你，制藥公司將能繼續(xù)他們的快樂之路，并將價格提高到任何他們想要的水平?！?/p>

另據(jù)瑞銀集團出具的研究報告，IRA的通過反而是為市場釋放了政策明確的信號。自2015年以來，藥物定價問題一直成為美國的政治焦點，懸而未決的政策風險一直打壓著生物制藥的估值，范圍有限的IRA消除了更嚴格的藥物定價威脅。

距離價格談判真正落地生效還有4年時間，現(xiàn)今的猜測其實都無法準確預料新政的威力。當藥物價格管控的大門開啟后，觸手還將伸向何處，也尚未可知。

對于國內意向出海的藥企而言，IRA的通過也算不上是則好消息。

近年來，隨著國內創(chuàng)新藥研發(fā)迎來政策利好期，國內獲批上市的創(chuàng)新藥數(shù)量大大增多。2021年，共有44個國產創(chuàng)新藥(不含中藥、疫苗)上市，同比增長175.0%；共有27個國產創(chuàng)新藥獲批，總數(shù)超前五年的總和。

在該背景下，受國內價格體系和市場空間的壓縮，頭部藥企爭先布局創(chuàng)新藥出海。

據(jù)莫尼塔投資統(tǒng)計，截至2022年1月9日，在國內42家有創(chuàng)新藥臨床II期以上管線的公司中，其中30家公司或有海外臨床，或已向美國、歐洲、日本等國家遞交上市申請。

因多年寬松的藥物價格管控政策而成長起來、為全球最大醫(yī)藥市場的美國，更是國內藥企出海的首選之地。

在上述30家藥企中，大多數(shù)都在美國市場有布局，包括傳奇生物、信達生物、君實生物、和黃醫(yī)藥、百濟神州、百奧泰、榮昌、恒瑞醫(yī)藥、復星醫(yī)藥等。

出海本就不易，IRA的通過，再為這些藥企的出海競爭增添不確定性——如果競品被降價，國產創(chuàng)新藥也就不得不就定價讓步。

美國市場一向獨具的高回報吸引力，在未來是否還會奏效？雷峰網(wǎng)(公眾號：雷峰網(wǎng)) 雷峰網(wǎng)

參考資料：

https://mp.weixin.qq.com/s/LpEa9FHbDRq8xbmBkFqY7g

https://www.cnbc.com/2022/08/12/drug-prices-passage-of-inflation-reduction-act-gives-medicare-historic-new-powers.html

https://rapport.bio/all-stories/post-launch-pre-cliff-rd-congress-ignores

https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2022/08/02/critics-decry-drug-pricing-provisions-in-inflation-reduction-act-say-they-will-stifle-innovation/?sh=5e782431222d

雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經授權禁止轉載。詳情見轉載須知。